본인부담금 상한제 환급 소득분위 실비보험 환급금 신청방법·계산

건강보험 제도 안내 · 2026최신

병원비, 정해진 금액 이상은
돌려받을 수 있어요

국민건강보험법 시행령 제19조에 따른 '본인부담액상한제'의 모든 것 — 개념부터 소득분위별 상한액 기준표, 사전·사후급여 차이, 환급금 계산 예시, 신청 절차까지 한 번에 정리했습니다.

✅ 개념 설명 📊 연도별 상한액 표 🔢 환급금 계산 예시 📋 신청 방법 ⚠️ 적용 제외 항목

📌 목차 — 원하는 항목을 바로 확인하세요

• 1본인부담액상한제란?
• 2소득분위별 상한액 기준표
• 3사전급여 vs 사후급여
• 4환급금 계산 예시
• 5신청 방법 (온라인·방문)
• 6적용 제외 및 환수 대상
• 7자주 묻는 질문 (FAQ)

본인부담액상한제는 한 해 동안 건강보험 진료비 중 환자가 직접 부담한 금액이 소득 수준별로 정해진 상한액을 넘으면, 초과분을 국민건강보험공단이 대신 내거나 환급해 주는 제도예요. 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 줄이기 위해 마련되었으며, 근거 법령은 국민건강보험법 시행령 제19조입니다.

 

Section 01 · 기본 개념

본인부담액상한제란 무엇인가요?

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본인부담액상한제는 연간 건강보험 본인부담금이 소득 분위별 기준 금액을 초과할 경우, 초과분을 공단이 부담하거나 환급해 주는 제도입니다. 근거: 국민건강보험법 시행령 제19조. 2009년부터 시행되었으며, 2014년부터 소득 구간이 7단계로 세분화되었습니다.

우리가 병원에 갈 때 건강보험 덕분에 진료비의 일부만 내잖아요. 그 '일부'를 본인부담금이라고 해요. 그런데 큰 수술이나 오랜 입원으로 이 본인부담금이 쌓이면 가계에 상당한 부담이 될 수 있어요.

그래서 나라에서 만든 제도가 바로 본인부담액상한제예요. 쉽게 말하면 이렇게 정한 거예요.

📋 제도의 핵심 원리 "1년 동안 낸 건강보험 본인부담금이 소득에 따라 정해진 상한액을 넘으면, 넘는 금액은 공단이 알아서 처리해 드릴게요."

단, 모든 의료비가 대상은 아니에요. 건강보험이 적용되는 '급여 항목'의 본인부담금만 포함돼요. 비급여 항목(MRI, 상급병실료 등)은 제외되니 이 점은 꼭 기억해 두세요.

⚠️ 이것은 포함되지 않아요 비급여 진료비 · 선별급여 · 상급병실(2~3인실) 입원료 · 임플란트 · 추나요법 본인일부부담금 · 전액 본인부담 항목 등은 상한액 산정에서 제외됩니다.

Section 02 · 상한액 기준

연도별 소득 분위별 본인부담상한액

상한액은 가입자의 소득 수준(보험료 분위)에 따라 달라요. 보험료를 적게 내는 저소득층일수록 상한액이 낮고, 그만큼 더 많이 보호받을 수 있어요.

📌 분위 확인 방법 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) → 민원신청 → 보험료 조회에서 본인의 분위를 확인할 수 있어요.

연도	1분위 저소득	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위 고소득
2009~2013년	200만원			300만원		400만원
2014년	120만원	150만원	200만원	250만원	300만원	400만원	500만원
2015년	121만원	151만원	202만원	253만원	303만원	405만원	506만원
2016년	121만원	152만원	203만원	254만원	305만원	407만원	509만원
2017년	122만원	153만원	205만원	256만원	308만원	411만원	514만원
2018년	80만원*요양병원 120일 초과: 124만원	100만원*요양병원: 155만원	150만원*요양병원: 208만원	260만원	313만원	418만원	523만원
2019년	81만원*요양병원 120일 초과: 125만원	101만원*요양병원: 157만원	152만원*요양병원: 211만원	280만원	350만원	430만원	580만원
2020년	81만원*요양병원 120일 초과: 125만원	101만원*요양병원: 157만원	152만원*요양병원: 211만원	281만원	351만원	431만원	582만원

📌 요양병원 주의사항 2018년부터 1~5분위 가입자의 경우 요양병원 입원일수가 120일을 넘으면 일반 상한액보다 높은 별도 상한액이 적용돼요. 또한 2020년 1월 1일부터 요양병원에 대한 사전급여는 적용이 제외됩니다.

Section 03 · 적용 방식

사전급여 vs 사후급여, 뭐가 다른가요?

본인부담액상한제는 두 가지 방식으로 적용돼요. 어떤 상황이냐에 따라 적용되는 방식이 달라지니 잘 구분해 두는 게 좋아요.

① 사전급여 — 그 자리에서 바로 내지 않아요

같은 병·의원에서 당해 연도에 낸 본인부담금 총액이 최고 상한액(2020년 기준 582만 원)을 초과하면, 환자는 상한액까지만 내면 돼요. 초과분은 의료기관이 직접 공단에 청구해요.

⚠️ 2020.1.1.부터 요양병원 사전급여 적용 제외 요양병원에 장기 입원 중인 경우에는 사전급여가 적용되지 않으니 유의하세요.

② 사후급여 — 다음 해에 환급받아요

여러 병·의원과 약국을 다니며 낸 연간 본인부담금을 공단이 다음 해 8월 말경에 합산해요. 그 합계가 소득 분위별 상한액을 넘으면 초과분을 가입자 계좌로 돌려줘요.

💡 이런 분께 해당돼요 한 해 동안 여러 병원을 다니며 검사·수술·입원 등으로 많은 진료비를 냈다면, 다음 해 8월에 공단에서 안내문(환급신청서)을 보내줘요. 꼭 확인하고 신청하세요!

Section 04 · 계산 예시

실제로 얼마나 돌려받을 수 있을까요?

이해하기 쉽도록 실제 계산 사례 두 가지를 정리해 드릴게요.

예시 1 · 2016년 / 하위 50% / 요양병원 120일 이상

A병원 500만원
+ B병원 200만원
+ C약국 70만원
= 본인부담금 합계 770만원

770만원 − 211만원(상한액)
= 환급금

사후환급금

559만원

예시 2 · 2014년 / 하위 10% / 요양병원 120일 미만

A병원 400만원
+ B병원 100만원
+ C약국 50만원
= 본인부담금 합계 550만원

550만원 − 81만원(상한액)
= 환급금

사후환급금

469만원

📌 계산 공식 정리 연간 건강보험 본인부담금 합계 − 해당 연도 소득 분위별 상한액 = 사후환급금

 

Section 05 · 신청 방법

어떻게 신청하면 되나요?

공단에서 대상자에게 직접 지급신청서를 발송해 줘요. 신청서에 진료받은 분의 인적사항과 환급받을 계좌를 작성해서 아래 방법 중 하나로 제출하면 돼요.

1

온라인 신청 (가장 편리해요) 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) → 민원신청(사이버민원센터) → 미지급금통합조회 및 신청 → 본인부담상한액 초과금 신청

2

전화 신청 국민건강보험공단 고객센터 1577-1000으로 전화 후 신청 가능해요.

3

방문 · 팩스 · 우편 신청 가까운 국민건강보험공단 지사에 직접 방문하거나 팩스·우편으로도 신청할 수 있어요.

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가족 대리 신청 (특수한 경우) 치매, 의식불명 등 부득이한 사정이 있을 때는 가족 계좌로 신청 가능해요. 단, 진단서·가족관계증명서·위임장 등 추가 서류가 필요하니 고객센터(1577-1000)에 먼저 문의하세요.

Section 06 · 적용 제외 및 환수

이런 경우는 포함되지 않거나, 환수될 수 있어요

상한액 산정에서 제외되는 항목

아래 항목으로 지출한 의료비는 연간 본인부담금 합계에 포함되지 않아요.

건강보험 비급여 진료비 (예: MRI)

상급병실료 차액 (2~3인실 포함)

전액 본인부담 진료비

선별급여 항목

임플란트 본인일부부담금

추나요법(한방) 본인일부부담금

보험료 체납 기간 중 진료

기타 비급여 항목

이미 받은 환급금이 환수될 수 있는 경우

⚠️ 환수 통보를 받을 수 있어요 ① 본인의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료받은 경우 ② 제3자의 행위(교통사고 등)로 인해 진료받은 경우 ③ 병원의 청구 오류가 확인된 경우 ④ 국고·지자체 의료비 지원과 환급금이 중복된 경우 등이 확인되면 지급된 금액의 전부 또는 일부를 환수할 수 있어요.

 

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Section 07 · FAQ

자주 묻는 질문 7가지

아니요. 건강보험 급여 항목의 본인부담금에만 적용돼요. MRI, 상급병실료 차액, 임플란트, 추나요법 등 비급여 항목은 포함되지 않아요. 건강보험이 적용되는 진료비 중 환자가 낸 부분만 합산 대상이에요.

사후급여의 경우 해당 연도 다음 해 8월 말경에 공단이 연간 본인부담금을 최종 합산한 후 신청 계좌로 지급해요. 예를 들어 2023년에 낸 의료비는 2024년 8월경에 환급받을 수 있어요.

네, 상황에 따라 두 가지가 동시에 적용될 수 있어요. 한 병원에서 상한액(582만 원)을 초과한 경우 사전급여가 적용되고, 다른 병원들에서 낸 비용까지 합산해 추가로 초과분이 생기면 사후급여도 받을 수 있어요.

국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) 또는 고객센터(1577-1000)를 통해 본인의 보험료 분위를 확인할 수 있어요. 해당 연도 보험료 기준으로 분위가 결정되며, 이에 따라 상한액이 달라져요.

2018년부터 1~5분위 가입자가 요양병원에 120일을 초과해 입원하면 일반 상한액보다 높은 별도 상한액이 적용돼요. 또한 2020년 1월 1일부터 요양병원에는 사전급여가 적용되지 않으므로, 반드시 사후급여를 통해 신청해야 해요.

사후급여는 공단에서 대상자에게 신청서를 우편 발송해 주지만, 신청서를 제출해야만 실제 지급이 이루어져요. 우편물을 놓치지 않도록 주소를 최신으로 유지하는 것이 중요하고, 공단 홈페이지에서도 미지급금 조회가 가능해요.

 

 

2026 근로자 안심 대출 신청 방법 대상 조건 신청 전 알아야 할 모든 것

 

 

 

 

📞 문의: 국민건강보험공단 고객센터 1577-1000

🌐 온라인 신청: www.nhis.or.kr → 민원신청 → 미지급금통합조회 및 신청

본 콘텐츠는 공개된 공공정보를 바탕으로 작성된 안내 글입니다. 정확한 환급금 및 적용 여부는 국민건강보험공단에 직접 확인하시기 바랍니다.